Aan de vooravond van de Tweede Kamerverkiezingen zou het volgens Bennemeer van lef getuigen als er politieke partijen opstaan die in hun programma zouden opnemen dat er wel minder geld naar de zorg kan. ‘Het sentiment is er nu in coronatijd totaal niet naar. Iedereen roept dat er juist meer geld naar de zorg moet. Maar geld is niet de issue. De zorg heeft primair een logistiek en bestuurlijk/organisatorisch probleem. Schrap je onzinnige zorg, kun je met minder geld uit. Als we de zorg betaalbaar willen houden, moet het radicaal anders.’
Zorg is veel te complex
De ingreep is het verhaal van hoe Peter Bennemeer, gepokt en gemazeld in de corporate wereld bij onder andere Mars, Kellogg’s en Heinz, het ziekenhuis Bernhoven herstructureerde. Muren gingen omver, heilige huisjes werden gesloopt. Artsen kwamen in loondienst, er kwamen converteerbare obligaties en dokters werden in de ‘lead’ gezet. Een revolutie in zorgland. Met een opmerkelijke missie: de zorg niet laten groeien maar juist laten krimpen! Het is vloeken in de zorgkerk waar volgens Bennemeer vooral aan de volumeknop (en dus omzet voor de dokter en het ziekenhuis) wordt gedraaid. Met de zorgverzekeraar werd in het nieuwe model afgesproken dat Bernhoven langjarig werd gesteund, in ruil voor minder productie.
Bennemeer: ‘Het echte probleem van de zorg is dat we het veel te complex hebben gemaakt. Het is organische gegroeid en veranderingen gingen gepaard met nieuwe regels en zo het stapsgewijs verhogen van de complexiteit. Dat komt voort uit een dilemma. In de zorg hebben we de neiging om op microniveau te organiseren. Praat je met een medisch specialist -en de medisch specialist is net als de verzekeraar een machtsfactor in het ziekenhuis - gaat het altijd om de casus van de individuele patiënt. Het gaat altijd over leven en dood. En dan is er emotie. We moeten zorg veel meer macro gaan aanvliegen. Holistisch naar een ziekenhuis en de sector in zijn geheel kijken. We organiseren de zorg nu op basis van vooral uitzonderingen. Daar wordt het complex van. Zorg moet veel simpeler worden. Mede daarom hebben we in Bernhoven alle dokters in loondienst genomen.’
Apollo 13
Peter Bennemeer werkte onder meer bij Heinz en bij Mars, en ging als buitenstaander aan de slag bij Bernhoven. ‘Wat ik in de zorg zie, is dat buitenstaanders vooral worden geweerd. De zorg vindt zichzelf uniek en daar passen geen buitenstaanders in. De zorg is per definitie ook risico-avers en werkt louter op basis van protocollen. Maar met alleen protocollen hadden we de astronauten van de Apollo 13 niet heelhuids op aarde teruggekregen. Dat kon alleen door protocollen te laten wat ze waren en door radicale ingrepen te doen. Dat moet de zorg ook doen.’ Bennemeer maakt de vergelijking met de IC-drukte tijdens COVID-19. ‘Er ontstond een tekort aan IC-bedden omdat we te weinig IC-verpleegkundigen hebben. Waarom op zo’n moment niet rigoureus durven zeggen: dan maar even geen diploma. Maar dat zit niet in de zorg.’ En de zorg zit in een soort Apollo 13-fase blijkt uit De ingreep. Zorgkosten stijgen en er is geen geld. Maar geld is een afgeleide, blijkt uit het boek en het verhaal van Bennemeer.
De zorg heeft zichzelf vooral niet goed gestructureerd. Bennemeer: ‘In feite is een knieoperatie niet anders dan een Mars-reep produceren. Het gaat om het goed structureren van processen, de logistiek. Doe je dat, kun je veel efficiënter organiseren. Een ziekenhuis is nu eigenlijk een Heinz (product), KPN (verbinding) en PWC (advies) ineen. Drie businessmodellen in één bedrijf. Dat kan, maar dan moet je het wel gestructureerd organiseren. Nu gooien we drie business modellen op één hoop, wordt het complex en gaat het mis.’
Onzinnige zorg
In De ingreep pleit Bennemeer vooral voor het schrappen van onzinnige zorg. Volgens Bennemeer is 15 tot 25 procent van alle zorg helemaal niet nodig. En veel ziekenhuiszorg kan ook veel beter buiten de ziekenhuismuren, veel goedkoper, worden aangeboden. Maar in een ziekenhuiswereld waarin de volumeknop leidend is, is dat vloeken in de kerk. Toch realiseerde Bernhoven na de herstructurering daadwerkelijk minder productie. En het loondienstverband werd door artsen geaccepteerd. Een cultuurshock voor de sector. En er waren ook geen managers meer in de ‘lead’, dokters kregen het (met steun van bedrijfskundigen, maar wel in die volgorde) voor het zeggen. Bennemeer: ‘Door dokters in de lead te zetten, worden ze ook verantwoordelijk. Gaan ze holistisch kijken in plaats van alleen naar de casuïstiek van de patiënt.’ Een win-win situatie want ook de verzekeraar is door de krimp van zorg goedkoper uit. Ondanks dat succes is het model nog niet elders overgenomen. En in de Elsevier-enquête Beste Ziekenhuizen scoorde Bernhoven in 2020 matig en zeggen criticasters dat zorg weggelekt is naar andere ziekenhuizen en per saldo de zorg niet is gekrompen.
Vreemde ogen
Wat zegt dat? Hoe succesvol is de turnaround van Bernhoven uiteindelijk? Bennemeer: ‘In de zorg duurt alles drie keer langer dan elders. Dit vraagt om changemanagement in alle facetten. Het zit in het DNA van de dokter en het ziekenhuis om risico’s te mijden. Immers, het gaat om leven en dood. Protocollen zijn leidend. Toch zie ik dat er onderdelen van het Bernhoven-model worden overgenomen. Het begrip Zinnige Zorg is alom geaccepteerd. Intern wordt het model ook drie jaar na mijn vertrek nog omarmd in Uden. Met dit boek wil ik vooral laten zien dat je kunt veranderen. Het moet mensen inspireren om iets te doen aan de organisatie van zorg. Want zoals het nu gaat, gaat het niet goed. Als Elon Musk of als Don Quichot? Meer Musk dan. Ik voel niet dat ik vecht tegen windmolens. Je hebt soms mensen van buiten (zoals ook Musk de automarkt van buitenaf overhoop gooit) nodig die veranderingen in gang zetten. Dit boek moet vooral inspireren om samen andere wegen te vinden. Je hebt altijd 50 procent lovers en 50 procent haters. Maar dat een buitenstaander de zorg niet kan veranderen, zoals veel bestuurders binnen de zorg vinden, is gewoon niet waar. Alleen de bestaande structuren zijn zo krachtig, de macht van de maatschappen is zo groot, waardoor het systeem er nu vooral een is van het beschermen van belangen.’
Dokter als manager
Door de dokter in de lead te zetten, wil Bennemeer een patroon doorbreken. Dwingen de medisch specialist holistisch in het ziekenhuisbelang te laten denken. Maar die dokter is juist een specialist, en geen generalist. Kan die dokter die managerial taak wel aan? Bennemeer: ‘Dat is inderdaad een uitdaging. Veel dokters kunnen inderdaad niet managen Je moet zoeken naar specialisten die naast een medisch ook een bestuurlijk DNA hebben. En daarna is het samen op de tandem. De dokter moet samen met de bedrijfskundig managers leidinggeven aan de organisatie. Niet in de vorm van duaal management; de dokter is de baas. Anders voelt hij de verantwoordelijkheid niet. Daarom hebben we ook een systeem van aandeelhouderschap met converteerbare obligaties ingevoerd in Bernhoven. Ook daardoor gaat de medisch specialist zich verantwoordelijk voelen voor de gehele organisatie. Als het beleid is “minder onzinnige zorg”, dan verplicht de dokter zich ook zich daaraan te conformeren.’
De Droom
Waar de rest van Nederland Bernhoven wat model betreft (Bennemeer noemt het zijn Droom) beperkt volgt, zijn ze in Uden al weer een fase verder. Bennemeer, die na een ziekte (‘weer dat dilemma; in zo’n fase accepteer je als patiënt op microniveau elke zorg - zinnig of niet - dankbaar’), dus niet meer actief is Uden maar de ontwikkelingen uiteraard nog wel volgt, zegt: ‘De ontwikkeling daar is dat ze chronische zorg veel meer buiten het ziekenhuis willen organiseren. Bij mensen thuis, bij de huisarts. Dat gaat in stapjes. Het gevaar is natuurlijk wel dat als je zo veel zorg weghaalt uit het ziekenhuis - chronische zorg is een van de kurken waarop het ziekenhuis drijft - je de vraag krijgt of het ziekenhuis nog wel levensvatbaar is.’
Patiënt is geen flappentap
Maar waar we in de zorg in elk geval van af moeten, is volgens Bennemeer de patiënt zien als onuitputtelijke bron van inkomsten. Als een omzetknop waar je eenvoudig aan kunt draaien. Bennemeer: ‘Geld is niet de issue in de zorg. Artsen hoeven van mij, ook in loondienst, niet onder de Wet Normering Topinkomens te vallen. Door onzinnige zorg te schrappen, kan de zorg veel goedkoper uit. Ook zonder hoofdlijnenakkoord kan de zorg moeiteloos drie miljard per jaar besparen.’ Is het een kwestie van tijd voordat De Droom voor de gehele zorg werkelijkheid wordt, of is de zorg hardnekkig en blijven we bekende tools uit de rugzak halen? Bennemeer: ‘Met de klassieke manier van organiseren lossen we de problemen in de zorg niet op. Dan stapelen we door in complexiteit. Er is zonder dat bestuurders en artsen zich dat realiseren, nu veel te veel comfort. En er zijn nog steeds te veel perverse prikkels. De prijs van een ingreep is niet relevant, het aantal ingrepen is relevant. Aan die knop wordt gedraaid. Persoonlijk zie ik een radicale ommezwaai zoals in Bernhoven landelijk niet snel gebeuren, daar is vermoedelijk toch wel wat politieke druk voor nodig. Maar ja, het sentiment is momenteel niet dat besparen op zorg centraal staat. Terwijl dat wel zou moeten.’
Houston, we have a (zorg) problem. Maar anders dan de astronauten van de Apollo 13 is de zorg nog niet veilig geland. De ziekte van de zorg is, voor Bennemeer, dat de zorg zichzelf als uniek beschouwt. En dat is volgens Bennemeer zeker niet zo. Buitenstaanders zouden de zorg van een impuls kunnen voorzien voor een veilige landing. Een Mars-reep is feitelijk niet heel anders dan een knieoperatie.
