Eerst was er iets met een cabinedeur die niet dicht wou. Toen de zaak eindelijk in beweging kwam, maakte u een rondje over het platvorm om weer terug te keren naar de gate. Nu was er plotseling weer iets met de boordcomputer. Maar nu lijkt het dan toch te gebeuren. Het vliegtuig hobbelt met een flinke vaart over het platvorm richting de startbaan. Daar aangekomen beginnen de motoren te brullen en maakt het toestel vaart. In de cockpit roept de copiloot ‘V1’. Daarna klinkt het ‘rotate’. Het gevaarte komt van de grond.
Tot zover lijkt alles heel normaal. Maar dan merkt u dat het toestel nauwelijks hoogte maakt en zelfs vervaarlijk naar een kant zwenkt. Enkele honderden meters verder gebeurt het onvermijdelijke: het vliegtuig dondert met een enorme klap terug op aarde. Daarna niets meer. De gevolgen zijn dramatisch.
De onderzoekers breken zich het hoofd over wat er mis is gegaan. Was het een technisch mankement? Of een menselijke fout? Uiteindelijk blijkt dat de bemanning heeft geblunderd. Men was vergeten de flaps op de juiste wijze in te stellen. Voor moderne vliegtuigen is dit essentieel. Als de piloot vergeet die uit te klappen en zodoende het vleugeloppervlak te vergroten heeft het toestel onvoldoende draagvermogen en kun je het wel vergeten om de lucht in te gaan.
Kunt u zich voorstellen dat ervaren piloten vergeten om de juiste startconfiguratie in te stellen? Het is het ABC van de luchtvaart. Gelukkig gebeurt zoiets zelden of nooit. Maar het is toch meerdere keren in de geschiedenis van de luchtvaart voorgekomen. De oorzaak was meestal heel banaal: hectiek in de cockpit. Vanwege allerlei onverwachte tegenslagen werkte men ongestructureerd met fatale gevolgen.
Wij hebben het hier over complexe systemen waar in korte tijd talloze beslissingen moeten worden genomen. Dergelijke situaties doen zich niet alleen in de luchtvaart voor. Ook op talloze anderen plekken is de complexiteit van systemen zienderogen toegenomen. Met als gevolg dat mensen soms de meeste bizarre fouten maken.
Denk daar eens aan als u morgen op kantoor verschijnt en u belangrijke beslissingen moet nemen. Hebt u dan met alle essentiële criteria rekening gehouden? Hebt u zich wel eens afgevraagd waarom sommige reorganisaties of projecten in het honderd lopen? Was men soms iets vergeten? Ergens niet aan gedacht? Of bepaalde effecten onderschat? Hoe kon het toch gebeuren dat de marketingafdeling vergat promotiemateriaal voor de laatste beurs te bestellen? Wat een ellende!
Dat wij iets vergeten of onszelf overschatten is menselijk. Het gebeurt vrijwel dagelijks in ziekenhuizen. Daar moet men vaak ook reeksen van ingewikkelde handelingen uitvoeren bij de behandeling van patiënten of het stellen van diagnoses. Iets vergeten kan zomaar betekenen dat een arts de verkeerde diagnose stelt en de patiënt daarvan de dupe is. Hoe zit het met de diagnostiek van problemen in uw toko? En uw oordeelsvermogen? Staan uw medewerkers voldoende stil bij alle belangrijke zaken wanneer ze bijvoorbeeld problemen moeten oplossen? Een project opzetten? Of ergens een follow up aan geven? Aardige kans dat er op dit punt regelmatig iets verkeerd gaat.
In de luchtvaart heeft men daarvoor een effectieve oplossing gevonden: de checklist. Een van de redenen waarom de luchtvaart steeds veiliger is geworden is een heilig geloof in checklists. Mensen kunnen nu eenmaal dingen vergeten. Daarvoor zijn het mensen. Ook in ziekenhuizen dringt langzaam het besef door dat checklists levens kunnen sparen. Soms is het resultaat dat er 50% (!!) minder medische fouten worden gemaakt.
Stelt u zich eens voor dat u, of uw medewerkers op cruciale momenten alle beslissingen efficiënt en foutloos afwerken. Hoeveel zou u dat opleveren? Hoeveel zou u minder hoeven besparen? Hoeveel zou er minder worden verspild? Wat zou u meer kunnen verdienen als uw verkoopstaf gebruik maakt van simpele checklistjes? Mijn eigen ervaring daarmee is dat ik tot soms wel twee keer zoveel verkocht. Simpel omdat ik met mijn cliënten op speelse wijze een checklist doorliep. Dat hadden ze trouwens niet eens in de gaten.
U moet wel op enige weerstand rekenen als u checklists gaat invoeren. Want veel mensen vinden zoiets kinderachtig. Breng dan eens het aantal gemaakte fouten en omissies in kaart en confronteer ze met de feiten. Wie weet dat ze er dan anders over gaan denken. De checklist is een van de belangrijkste redenen waarom u de volgende keer met een gerust hart in een vliegtuig kunt stappen. Hopelijk is het bij u op de werkvloer net zo goed geregeld. U zult er vast geen mensenlevens mee redden, maar wel een hele hoop gedoe voorkomen.
